Dalla redazione di Pain Nursing Magazine: segnalazioni dalla letteratura
A cura del prof. Marco Maresca, Firenze
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Pfieffer M.L.: How to care for adults with low back pain in the primary care setting. Nursing 2020; 50: 48-55.
In questa rassegna sono considerati i diversi aspetti clinici del dolore lombare. Viene dato particolare rilievo alla raccolta dei dati anamnestici, che non devono essere limitati ai caratteri del dolore ma devono essere riferiti anche alle patologie eventualmente concomitanti e alle terapie praticate, e all'esame fisico del paziente che deve comprendere la ricerca dei fenomeni di iperalgesia e di eventuali deficit neurologici concomitanti. Viene discusso l'impiego dei mezzi diagnostici, in particolare della tomografia computerizzata, della risonanza magnetica e degli esami elettrodiagnostici, che possono permettere di distinguere il dolore lombare non specifico dal dolore provocato da specifiche patologie, come l'ernia discale, la spondilite anchilosante o le infezioni vertebrali. Per quanto concerne il trattamento, viene prima di tutto messo in evidenza che molti pazienti richiedono un trattamento polimodale, comprendente terapie farmacologiche e terapie non farmacologiche. Sono riportati i risultati di ricerche condotte sull'efficacia delle diverse terapie non farmacologiche: viene dato particolare rilievo all'utilità della fisioterapia nel trattamento del dolore subacuto, cronico o ricorrente. Sono infine passate in rassegna le diverse categorie di farmaci che possono essere impiegate nei pazienti con dolore lombare: di ogni categoria di farmaci viene valutata l'efficacia e vengono messi in evidenza i possibili effetti tossici e le possibili controindicazioni.
La trattazione, principalmente dedicata agli aspetti clinici e terapeutici, è chiara ed esauriente e può costituire un'utile guida per affrontare il problema del dolore lombare nella pratica clinica.
Misidou C., Papagoras C.: Complex regional pain syndrome: an update. The Mediterranean Journal of Rheumatology 2019; 30: 16-25.
Sono esposti i diversi aspetti fisiopatologici e clinici della sindrome dolorosa regionale complessa. Sono inizialmente riportati i criteri diagnostici ai quali si deve fare riferimento per definire questo campo della patologia dolorosa: i criteri della International Association for the Study of Pain del 1994 e i criteri di Budapest del 2003. Sono quindi considerati i processi fisiopatologici che possono essere attivi nella genesi e nel mantenimento del dolore e degli altri elementi clinici che caratterizzano questa sindrome: viene messo in evidenza come diversi fenomeni possano fra loro interagire in maniera complessa: fenomeni infiammatori (con possibile attivazione dei fenomeni dell'infiammazione neurogena), modificazioni funzionali del sistema nervoso vegetativo e del sistema nervoso centrale, fattori psicologici e processi autoimmunitari. Ampio spazio viene dato agli aspetti terapeutici con una accurata analisi dei risultati delle ricerche volte a valutare l'efficacia delle diverse terapie che sono state proposte: viene rilevato che in questa sindrome, alla cui patogenesi possono concorrere diversi fattori, assume particolare importanza un trattamento multidisciplinare, che comprenda l'educazione dei pazienti, la terapia farmacologica (con possibile impiego di diversi tipi di farmaci: dagli analgesici-antiinfiammatori non steroidei agli antiepilettici, ai bisfosfonati, ai farmaci vasoattivi), la terapia fisica e la terapia occupazionale.
La sindrome dolorosa regionale complessa costituisce uno degli argomenti più discussi nell'ambito degli studi sulle sindromi dolorose; questa rassegna ne offre un quadro preciso e aggiornato, con particolare riguardo alla terapia, che rappresenta frequentemente un problema di non facile soluzione.
Paredes S., Cantillo S., Candido K.D., Knezevic N.N.: An association of serotonin with pain disorders and its modulation by estrogens. International Journal of Molecular Sciences 2019, 20, 5729; doi: 10.3390/ijms20225729.
Nell'esame dei rapporti fra serotonina e dolore, viene messa in particolare evidenza l'importanza della serotonina come neuromodulatore, che può avere effetti nocicettivi e antinocicettivi per la presenza di differenti tipi di recettori, e l'importanza degli estrogeni che possono interferire con la sintesi e il metabolismo della serotonina. Viene considerato il ruolo che la serotonina e gli estrogeni possono svolgere nella genesi del dolore in alcune condizioni cliniche, come la sindrome dell'intestino irritabile, l'emicrania e le altre cefalee essenziali, la fibromialgia e la sindrome da affaticabilità cronica: sono esaminati e discussi i risultati di una serie di ricerche condotte in queste affezioni e sono esposte le correlazioni fra i dati ottenuti dalle ricerche cliniche e i dati derivati dalle ricerche compiute sull'animale da esperimento. Viene messo in rilievo che, anche se molti dati dovranno essere confermati da studi ulteriori, l'insieme dei dati disponibili indica interessanti prospettive di sviluppo della ricerca, in particolare della ricerca farmacologica, per la possibilità di interferire con il dolore mediante farmaci che modifichino l'attività della serotonina.
Questa rassegna presenta in modo chiaro ed esauriente le conoscenze che sono state acquisite sui rapporti fra serotonina e dolore e sull'influenza degli estrogeni sull'attività della serotonina, pur mettendo anche in evidenza gli aspetti non ancora chiariti. Particolarmente interessante è la parte in cui viene considerato il ruolo della serotonina e degli estrogeni nella genesi del dolore in diverse condizioni cliniche, con una precisa esposizione dei risultati di numerose ricerche.
Beukenhorst A.L., Schultz D.M., McBeth J., Sergeant J.C., Dixon W.G.: Are weather conditions associated with chronic musculoskeletal pain? Review of results and methodologies. Pain 2020; 161: 668-683.
Questa rassegna è dedicata all'argomento dei rapporti fra il dolore muscolo scheletrico e le condizioni meteorologiche. Gli autori hanno eseguito una accurata analisi della letteratura, selezionando 43 articoli che per le loro caratteristiche risultavano idonei per valutare l'argomento in esame. Le ricerche prese in considerazione si riferivano a pazienti con affezioni dell'apparato muscolo scheletrico che variavano dall'artrite reumatoide alla fibromialgia, alla sindrome dolorosa regionale complessa: è stata osservata una notevole variabilità sia nella definizione delle caratteristiche meteorologiche (temperatura, umidità relativa, ore di luce solare, pressione atmosferica, presenza di precipitazioni, caratteristiche dei venti), sia nei metodi di valutazione del dolore. Gli autori rilevano che dall'analisi effettuata non è stato possibile raggiungere un risultato conclusivo sul problema del rapporto fra condizioni meteorologiche e dolore, ma che tutt'al più si può affermare che, se un rapporto esiste, è probabile che esso non sia di grande importanza, dato che gli studi esaminati o non hanno dimostrato un'influenza delle condizioni meteorologiche sul dolore o hanno trovato un'influenza molto modesta. Gli autori espongono infine una serie di raccomandazioni sui requisiti che dovranno avere le ricerche future.
La rassegna, che affronta un argomento di notevole rilievo pratico, appare condotta con grande cura e acuto spirito critico. Non ha raggiunto conclusioni definitive ma ha individuato una serie di difetti negli studi finora eseguiti, permettendo di formulare utili raccomandazioni per migliorare la ricerca in questo campo.
Barker P.A., Mantyh P., Arendt-Nielsen L., Viktrup L., Tire L.: Nerve growth factor signaling and its contribution to pain. Journal of Pain Research, 2020; 13: 1223-1241.
In questa rassegna vengono presi in esame i risultati delle ricerche che sono state condotte al fine di definire il ruolo del fattore di crescita nervosa (nerve growth factor, NGF) nei processi della nocicezione. Sono analizzati e discussi numerosi dati che sono stati messi in evidenza da studi condotti sull'animale e sull'uomo: l'aumento dei livelli di NGF in alcune condizioni di dolore cronico e in alcuni modelli animali di flogosi e di dolore; l'induzione di iperalgesia mediante l'iniezione locale di NGF; i fenomeni di sensibilizzazione dei nocicettori e l'incremento della velocità di conduzione delle fibre afferenti nocicettive provocati dal NGF; l'incremento della liberazione di mediatori della flogosi indotto dal NGF; l'azione di stimolo esercitata dal NGF sulla rigenerazione delle fibre nervose lese; i fenomeni di sensibilizzazione indotti dal NGF nel sistema nervoso centrale. Gli autori mettono in evidenza come i rapporti fra NGF e nocicezione siano complessi e ancora non completamente chiariti, ma aprano interessanti prospettive alla ricerca farmacologica per la possibilità di ottenere un effetto antalgico mediante farmaci che abbiano la capacità di inibire le azioni del NGF.
La rassegna offre una esposizione ampia ed aggiornata dei complessi rapporti fra NGF e nocicezione. L'argomento appare particolarmente interessante non solo per coloro che svolgono la loro attività di ricerca nel campo della fisiopatologia del dolore, ma anche per quanti sono impegnati nella ricerca farmacologica e nella terapia.
Zajączkowska R., Kocot-Kępska M., Leppert W., Wordliczek J.: Bone pain in cancer patients: mechanisms and current treatment. International Journal of Molecular Sciences 2019, 20, 6047; doi: 10.3390/ijms20236047.
Sono esaminati e discussi i diversi meccanismi attraverso i quali le neoplasie possono provocare il dolore osseo. Vengono in particolare considerate le interazioni fra cellule tumorali, osteoblasti, osteoclasti, macrofagi, mastociti e linfociti, che provocano l'attivazione del sistema RANKL/RANK, con conseguente danno delle strutture ossee, e inducono la liberazione di una molteplicità di sostanze, quali l'endotelina, la prostaglandina E2, il fattore di crescita nervosa (NGF), la bradichinina, il fattore di necrosi tumorale (TNF) alfa, interleuchine e citochine. Viene messo in evidenza come, oltre all'azione di altre sostanze attive in senso algogeno, nella genesi del dolore assuma grande importanza l'azione del NGF che provoca lo sviluppo di fenomeni patologici di rigenerazione delle fibre nervose con formazione di strutture simili a neuromi. Viene quindi considerato il trattamento del dolore osseo provocato dalle neoplasie; sono presi in esame i diversi tipi di terapie che possono essere impiegate: dalla terapia radiante alla terapia chirurgica, alla terapia farmacologica; viene in particolare messa in evidenza l'utilità di farmaci, come i bisfosfonati, che possono ridurre la perdita del tessuto osseo e dei farmaci, di più recente introduzione, che possono interferire specificamente con alcuni meccanismi patogenetici, come l'attivazione del sistema RANKL/RANK e l'azione del NGF.
I meccanismi patogenetici del dolore osseo provocato dalle neoplasie sono esposti con grande precisione sulla base di un'accurata analisi dei più recenti studi condotti in questo campo di ricerca. La trattazione della terapia è completa e comprende interessanti riferimenti all'azione di alcuni farmaci su specifici processi patogenetici.
Elma Ő., Yilmaz S.T., Deliens T., Coppieters I., Clarys P., Nijs J., Malfliet A.: Do nutritional factors interact with chronic musculoskeletal pain? A systematic review. Journal of Clinical Medicine, 2020, 9, 702; doi: 10.3390/jcm9030702.
In questa rassegna vengono esaminate criticamente le ricerche che hanno avuto lo scopo di individuare una possibile influenza dell'alimentazione sul dolore cronico dell'apparato muscolo-scheletrico. Un'accurata analisi delle pubblicazioni concernenti questo argomento ha permesso di selezionare 12 ricerche condotte con metodo rigoroso, nelle quali erano considerate diverse condizioni di dolore cronico muscolo-scheletrico: dall'artrite reumatoide all'osteoartrosi, alla fibromialgia; in alcune ricerche veniva valutato il possibile effetto sul dolore di diversi regimi dietetici, in altre ricerche la composizione della dieta seguita dai pazienti con dolore veniva comparata con la composizione della dieta di soggetti sani di controllo. Dall'esame delle diverse ricerche è risultato che le diete vegetariane possono indurre una riduzione del dolore cronico muscolo-scheletrico, che una dieta ipocalorica può ridurre il dolore dell'osteoartrosi, che nella dieta dei pazienti con artrite reumatoide possono essere rilevate carenze di calcio, folati, zinco, magnesio e vitamina B6 in confronto con l'alimentazione di soggetti sani di controllo e che nella dieta dei pazienti con fibromialgia possono essere rilevate carenze di folati, selenio, zinco, vitamina A, vitamina E e vitamina K. Gli autori mettono in evidenza l'interesse dei dati rilevati, auspicando uno sviluppo degli studi in questo campo, con ricerche condotte in modo metodologicamente corretto su ampie casistiche.
La rassegna affronta un argomento spesso considerato nelle ricerche cliniche ma che è stato oggetto solo di poche ricerche volte a verificare con metodo rigoroso i rapporti fra alimentazione e dolore. I risultati osservati offrono prospettive particolarmente interessanti per lo sviluppo di ricerche future.
Rosenberger D.C., Blechschmidt V., Timmerman H., Wolff A., Treede R.-D.: Challenges of neuropathic pain: focus on diabetic neuropathy. Journal of Neural Transmission, 2020; 127: 589-624.
I meccanismi fisiopatologici del dolore neuropatico vengono esaminati e discussi alla luce delle più recenti ricerche condotte in questo campo, con particolare riguardo al dolore della neuropatia diabetica. Viene messo in evidenza come un danno del sistema nervoso periferico provochi alterazioni funzionali dell'intero sistema nervoso, con fenomeni di sensibilizzazione sia a livello del sistema nervoso periferico sia a livello del sistema nervoso centrale; viene considerata in particolare l'importanza della attivazione della microglia nell'induzione delle alterazioni dell'eccitabilità delle strutture del sistema nervoso centrale che possono svolgere un ruolo rilevante nella comparsa e nella persistenza del dolore. Viene valutata criticamente l'utilità delle diverse tecniche di indagine clinica che possono essere impiegate nelle condizioni di dolore neuropatico. Viene quindi discussa la patogenesi della neuropatia diabetica con una analisi delle alterazioni funzionali dei neuroni, della glia e delle cellule del sistema immunitario, la cui importanza nella genesi di questa condizione morbosa è stata messa in rilievo dalle più recenti ricerche. Sono considerate le diverse terapie che possono essere impiegate nel dolore neuropatico e in particolare nella neuropatia diabetica dolorosa in rapporto ai diversi meccanismi fisiopatologici attivi nella genesi del dolore. Sono infine esposte le linee di ricerca in cui dovranno svilupparsi i futuri studi allo scopo di ottenere un miglior trattamento di queste condizioni dolorose.
Le più recenti acquisizioni sulla patogenesi del dolore neuropatico e della neuropatia diabetica sono esposte in modo chiaro ed esauriente, con riferimento ad una vasta bibliografia. Sono messi in evidenza i rapporti fra aspetti patogenetici e aspetti clinici e sono accuratamente considerate e discusse le diverse possibilità terapeutiche.
Sandvik R.K., Olsen B.F., Rygh L.-J., Moi A.L.: Pain relief from non-pharmacological interventions in the intensive care unit: A scoping review. Journal of Clinical Nursing 2020; 29: 1488-1498.
Sono state analizzate criticamente le ricerche cliniche nelle quali sono stati attuati interventi non farmacologici per indurre un effetto antalgico in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva. Sono state selezionate 12 ricerche condotte con metodo corretto, nelle quali erano stati impiegati a scopo antalgico diversi tipi di trattamento: esecuzione di esercizi di mobilizzazione passiva, esecuzione di esercizi di rilassamento, massaggio, applicazione di stimoli freddi, agopuntura, ipnosi, ascolto di musica o di suoni naturali. Le tecniche più efficaci sono risultate l'agopuntura, l'ipnosi e l'ascolto di suoni naturali. Gli autori rilevano che la possibilità di indurre un effetto antalgico mediante interventi non farmacologici permette di ottenere un minore impiego di farmaci analgesici e quindi una riduzione dei possibili effetti indesiderati di questi farmaci che è particolarmente importante nei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva. Nonostante lo scarso numero di ricerche condotte con metodo corretto e la varietà degli interventi non farmacologici impiegati nelle diverse ricerche, questa rassegna ha permesso di documentare l'utilità di alcuni interventi non farmacologici per indurre una riduzione del dolore di pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva. La possibilità di impiegare terapie antalgiche alternative alla terapia farmacologica è certamente un argomento di notevole interesse che potrebbe essere sviluppato in ricerche future con l'impiego di diversi interventi non farmacologici in diverse condizioni cliniche.
Bazzichi L., Giacomelli C., Consensi A., Giorgi V., Batticciotto A., Di Franco M., Sarzi-Puttini P.: One year in review 2020: fibromyalgia. Clinical and Experimental Rheumatology 2020; 38 (Suppl. 123): S3-S8.
Sono esaminati e discussi i risultati delle più recenti ricerche volte ad indagare l'eziopatogenesi della fibromialgia, a definire i criteri diagnostici e a valutare l'efficacia delle terapie proposte per questa affezione. Le ricerche sull'eziopatogenesi hanno considerato diversi argomenti: dall'importanza dei fattori psicosociali alle alterazioni funzionali muscolari, dalle alterazioni del sistema immunitario alle alterazioni funzionali del sistema nervoso. Per il dolore della fibromialgia è stato introdotto il termine di 'dolore nociplastico', con il quale si definisce un dolore che ha origine da una alterata nocicezione senza una chiara evidenza di un danno tissutale che provochi l'attivazione dei nocicettori e in assenza di malattie o lesioni del sistema sensitivo somatico. Le ricerche compiute nel campo della terapia hanno valutato l'efficacia di diversi farmaci, quali la memantina, il tapentadolo, il naltrexone, la duloxetina, il pregabalin, il mirogabalin, i cannabinoidi, e l'utilità di interventi non farmacologici, come la stimolazione elettrica transcutanea, la stimolazione magnetica transcranica, l'esercizio fisico, le terapie cognitive-comportamentali.
La fibromialgia è un'entità clinica che suscita tuttora grande interesse sia per l'eziopatogenesi, che rimane non chiarita, sia per la definizione dei criteri diagnostici, sia per il trattamento, per il quale sono state proposte diverse terapie, la cui efficacia in molti casi è risultata limitata. Questa rassegna fornisce un quadro aggiornato delle più recenti ricerche e costituisce sicuramente uno strumento utile per tutti coloro che desiderano approfondire le loro conoscenze su questa condizione di dolore cronico.
