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La riabilitazione fisioterapica a contrasto del dolore oncologico

Il fisioterapista può rappresentare un elemento chiave nella gestione del cancro, durante tutte le fasi, dalla diagnosi agli stadi finali (Okamura, 2011).

Il suo scopo è: "minimizzare alcuni degli effetti collaterali attribuiti al cancro o al suo trattamento. È possibile migliorare la qualità di vita, indipendentemente dalla prognosi, contribuendo a raggiungere la massima attività funzionale e indipendenza o il sollievo dai sintomi che causano la sofferenza del malato" (Association of Chartered Physiotherapists in Oncology and Palliative Care, 1993).
Nelle fasi iniziali della malattia la forza muscolare diminuisce, per l'intervento chirurgico, per gli effetti collaterali dei farmaci (in caso di chemioterapia) o delle radiazioni (conseguenza del trattamento radioterapico). Gli aspetti generali saranno, quindi, la prevenzione delle complicanze della malattia; il ripristino della forza muscolare attraverso gli esercizi, da effettuare il più frequentemente possibile anche per brevi lassi di tempo; l'esecuzione dei passaggi posturali (da supino a seduto, e viceversa; rotolamenti; corretti posizionamenti per il comfort; raggiungimento dell'ortostatismo) e della deambulazione. Ma, soprattutto, l'apprendimento delle attività di vita quotidiana più utili per la persona al fine di garantirle un certo grado di autonomia (Okamura, 2011).

Esercizi terapeutici, eseguiti cautamente e a tolleranza del dolore, l'apprendimento di attività funzionali, la rieducazione posturale possono giovare, anche per prevenire i rischi dati dall'immobilità e incrementare il range articolare e il trofismo muscolare (The British Pain Society, 2010).
Parlando nello specifico del dolore, in oncologia, per decenni e fino agli anni '90, si è preferito, come unico strumento terapeutico, il ricorso ai farmaci, mentre la fisioterapia ha rivestito un ruolo molto marginale (Rashleigh, 1996). Alla luce della situazione attuale, la disciplina, pur non ricevendo ancora una degna attenzione e considerazione in tutte le strutture sanitarie, sembra aver ottenuto il riconoscimento che le spetta.
Il ruolo educativo, preventivo e supportivo della riabilitazione, insieme all'applicazione di strategie prettamente pratiche e manuali, può essere utile anche in un malato oncologico allo stadio avanzato e in ambiente hospice. Una delle priorità è il controllo del dolore e la liberazione dalla sofferenza, e a tal fine l'iter terapeutico si comporrà di tappe fra loro legate e sequenziali.
Dopo una iniziale ed opportuna valutazione funzionale, comprensiva di un'anamnesi preliminare accurata, si rende necessaria una quantificazione dell'intensità del sintomo. A tale scopo, vengono fornite le scale di valutazione, che misurano l'entità del dolore. Le più utilizzate, per la loro estrema semplicità e dimestichezza, sono la Numeric Rating Scale in 11 punti e la centesimale Visual Analogic Scale.
Trova frequente riscontro anche la Verbal Rating Scale a 4 o 5 item, in cui è richiesto al paziente di determinare, verbalmente, l'entità del dolore avvertito (da "assente" a " molto grave"). Il dolore dovrebbe essere valutato prima che inizi il programma terapeutico, e poi regolarmente, anche per registrare i progressi raggiunti (Accorsi e Zanna, 2014).
La fase successiva coinciderà con l'intervento terapeutico vero e proprio. Il dolore è fra le componenti caratterizzanti il malato in oncologia, tale da pregiudicare la sua motricità e l'esecuzione efficace di attività funzionali; richiede, dunque, una grande attenzione.
Il dolore di tipo neurologico è frequentemente riscontrato, e a sua volta si può suddividere in dolore: causato dalla compressione della corda midollare, con perdita di efficienza sensitivo-motoria ed autonomia; radicolare, per coinvolgimento del nervo; indotto dal movimento: resistente al trattamento farmacologico, si scatena quando una postura o un movimento causano una compressione del nervo periferico. In tal caso, anche semplici attività quotidiane come camminare, sedersi, assumere posizioni differenti, tossire possono risultare difficoltose o impossibili (Rashleigh, 1996).
Ancor più diffuso è il dolore osseo, da metastasi o per impiego di farmaci steroidei anti-infiammatori, ed è tale da pregiudicare la funzione motoria e determinare un maggior rischio di fratture. Il dolore da linfedema (quindi, per ristagno di liquido linfatico) può, anch'esso, risultare debilitante per il paziente, in molti casi particolarmente intenso (Rashleigh, 1996).
In una neoplasia della mammella, il dolore è frequente è può essere causato dall'intervento chirurgico (alla scapola, al braccio, al livello della parete toracica e dell'articolazione scapolo-omerale). Successivamente alla mastectomia o un'asportazione linfonodale, inoltre, possono sopraggiungere una limitazione articolare della spalla e linfedema. Le modalità di azione principali saranno il recupero della mobilità articolare attraverso gli esercizi, un corretto posizionamento del braccio e il drenaggio linfatico manuale con tutore elastocompressivo.
A una neoplasia che coinvolge i tessuti molli, spesso si accompagna l'amputazione, quindi è necessario il trattamento del moncone per permettere all'invaso in progettazione di accoglierlo. Linfodrenaggio, massaggio di sfioramento, bendaggi saranno, inoltre, molto utili per la regressione dell'edema.
Per le neoplasie del distretto cervico-facciale, si potrà procedere con la respirazione, gli esercizi del cingolo scapolare, stretching, pompage, massaggio, terapie fisiche come laser o magnetoterapie per evitare dolori cronici.
Per le neoplasie polmonari, andrà studiato il tipo di respirazione, la validità del meccanismo che produce la tosse, le secrezioni, eventuali dismorfismi e posture scorrette. Presa di coscienza del respiro, apprendimento delle tecniche corrette di respirazione saranno fondamentali per controllare il dolore, favorire la mobilizzazione del secreto dalle vie aeree, migliorare la ventilazione polmonare evitando le complicanze. Si proseguirà con incentivatori respiratori, esercizi per gli arti, tosse assistita.
Nelle neoplasie del sistema nervoso, spesso a prognosi infausta, si richiede, comunque, un approccio che garantisca il miglioramento della qualità di vita e la riduzione delle disabilità. Potranno sopraggiungere disturbi motori (plegia), ma anche disturbi del linguaggio, della memoria; in caso di compressione midollare, anche dolore locale, deficit motori e sensitivi di vario tipo, in entità variabile al variare del livello della lesione. Le strategie non sono dissimili da quelle utilizzate per altre sindromi neurologiche: quindi, si farà ricorso ad esercizi passivi, attivi assistiti e propriocettivi, facilitazioni neuromuscolari, terapie fisiche, eventualmente ausili (deambulatori, carrozzina) (Bonadonna, Robustelli della Cuna e Valagussa, 2007).
La riabilitazione fisioterapica per il dolore in Oncologia ha dato prova di poter assumere un ruolo importante per prevenire complicanze, iatrogene o legate all'immobilità, per il miglioramento del benessere e il recupero o l'acquisizione di un nuovo equilibrio psico-fisico e della qualità di vita.

Marco Alfredo Arcidiacono
U.O. Oncologia Degenza, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Dipartimento Emergenza-Urgenza e Area Medica Generale e Specialistica
Professore a contratto, Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche e Ostetriche, Università degli Studi di Parma

Bibliografia
- Okamura H. Importance of rehabilitation in cancer treatment and palliative medicine. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2011;41(6): 733-738.
- Association of Chartered Physiotherapists in Palliative Oncology. Guidelines for Good Practice. London: Chartered Society of Physiotherapy, 1993.
- Rashleigh L. Physiotherapy in palliative oncology. Australian Physiotherapy, 1996; 42(4): 307-312.
- Bonadonna G., Robustelli della Cuna G. e Valagussa P. Il problema cancro, il paziente neoplastico e la Medicina Oncologica. In Bonadonna G., Robustelli della Cuna G. e Valagussa P. Medicina Oncologica, VIII edizione, Elsevier, Milano, 2007: pp. 51-53.

Sitografia
- The British Pain Society: Cancer pain management, 2010 [ Disponibile su: http://www.britishpainsociety.org/book_cancer_pain.pdf. Ultima modifica: Gennaio 2013].
- Accorsi D. e Zanna B.: La valutazione del dolore oncologico su paziente adulto e pediatrico. Centro studi EBN [Disponibile su: http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/lavoriCS/00_2_C_oncol.pdf. Ultimo accesso: 7 Novembre 2014].

4 agosto 2018

 

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