Terapie

Per alleviare significativamente il dolore possono essere dati dei farmaci (è il caso più frequente), o possono essere effettuate manovre cosiddette "mini-invasive" (come una infiltrazione di antidolorifico nei muscoli paravertebrali, o in corrispondenza delle branche periferiche del nervo trigemino, per citare i casi più comuni), oppure maggiormente invasive, come l'analgesia peridurale.

Negli ultimi anni si sta valutando l'effettiva efficacia anche di altre tecniche, quali la neurostimolazione.
In taluni casi, estremamente selezionati e dopo aver escluso altre ipotesi di trattamento, è possibile ricorrere a tecniche chirurgiche. Sono noti, inoltre, altri approcci non farmacologici e non invasivi, quali ad esempio la TENS (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation), proposti sia per il trattamento del dolore acuto, che cronico, o addirittura per il dolore da cancro. Tuttavia, negli ultimi dieci anni, la letteratura scientifica non ha trovato consenso sulla effettiva efficacia di tale approccio. Altri approcci simili, in quanto non farmacologici e non invasivi, sono la TECAR terapia, la ESWT (extracorporeal shockwave therapy). Anche per tali trattamenti, però, non ci sono consensi unanimi in letteratura scientifica.

Terapia farmacologica

Include diverse classi di farmaci ed è l'approccio più comune e generalmente efficace.
Il paracetamolo e gli analgesici-antinfiammatori non steroidei (FANS, ovvero aspirina, ibuprofene, naprossene, ketoprofene, diclofenac, ecc.) sono i farmaci più comunemente utilizzati. Pur essendo farmaci di consolidato utilizzo, presentano potenziali effetti collaterali, quali tossicità epatica e renale e lesioni della mucosa gastrica. Trovano un logico utilizzo nel trattamento di breve durata del dolore, prevalentemente muscolo-scheletrico, ad andamento acuto.
Gli oppioidi sono considerati i farmaci di riferimento nella terapia del dolore cronico, anche nell'ambito di patologia oncologica. Esistono diverse molecole e diverse vie di somministrazione (in gocce, oppure uno spray nasale, o in "leccalecca" o compresse sublinguali, o in fiale). E' necessario valutare man mano l'efficacia della terapia, al fine di ridurre quanto più possibile il dolore senza che insorgano effetti collaterali fastidiosi (soprattutto costipazione).
Tuttavia presentano potenziali rischi di abuso, possono subire lo sviluppo di tolleranza (con la necessità di incrementare il dosaggio) e possono produrre effetti collaterali quali sonnolenza e disturbi gastrointestinali. Tutti questi elementi di potenziale rischio comportano inevitabilmente che il loro utilizzo si basi su un'attenta valutazione del rapporto rischi-benefici.
Anche alcune classi di antidepressivi (amitriptilina, nortritilina, duloxetina, venlafaxina) trovano utilizzo nel trattamento del dolore cronico. La loro efficacia si fonda sul fatto che potenziano i meccanismi di analgesia endogena. Ovviamente, hanno effetti favorevoli anche sull'umore, i cui disturbi sono molto comuni nelle persone che soffrono di dolore cronico. Anche questi farmaci presentano possibili effetti collaterali, quali sonnolenza, stipsi, disturbi del ritmo cardiaco, variazioni di peso corporeo.
I farmaci anticomiziali (carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentin, pregabalin) sono farmaci ampiamente utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico, cioè secondario a danno del sistema nervoso somatosensoriale. I farmaci anticomiziali più recenti (gabapentin e pregabalin), pur producendo con relativa frequenza effetti collaterali (sonnolenza, instabilità posturale e aumento del peso corporeo) presentano una buona tollerabilità nel trattamento di lungo periodo.
Purtroppo, nonostante siano in commercio molti farmaci potenzialmente utili nel trattamento del dolore cronico, è esperienza comune che una larga parte delle persone che soffrono di dolore cronico (secondo alcuni studi quasi il 50%) non abbia un controllo soddisfacente del dolore.
E' indicativo che gli studi di valutazione dei nuovi farmaci analgesici si pongano come obiettivo di efficacia la riduzione del 50% dell'intensità di dolore, e non la completa risoluzione.

Terapia non farmacologica

Il trattamento "invasivo" (sia "mini-invasivo", come l'infiltrazione antidolorifica di una branca del nervo trigemino, sia maggiormente invasivo come le terapie propriamente chirurgiche) riveste un ruolo "ancillare", ovvero da utilizzare (poco frequentemente) in casi molto specifici. Di fatto, l'enfasi per i trattamenti invasivi, soprattutto con l'avvento di nuovi farmaci, è andato via via ridimensionandosi negli ultimi 10 anni.

Infiltrazioni antalgiche

Blocchi paravetebrali: in alcuni casi di mal di schiena (parte cervicale, dorsale, lombare), è possibile infiltrare farmaci quali anestetici locali a bassa concentrazione e cortisonici, al fine di ridurre il dolore andando a ridurre l'infiammazione (e l'edema) delle radici nervose interessate.
Analgesia peridurale (o epidurale): pur essendo una tecnica per ridurre il dolore durante il parto fisiologico, può essere in alcuni casi utilizzata per ridurre il mal di schiena. Si basa sulla infiltrazione di farmaci (in genere, anestetici locali a bassa concentrazione e cortisonici) nello spazio peridurale. E' possibile effettuare tale infiltrazione anche in modo continuo, posizionando un cateterino collegato ad un dispositivo (pompa elastomerica, per esempio) che infonde farmaci. Quando utilizzata, spesso questa tecnica serve per ridurre il dolore che origina da problematiche ascrivibili alla colonna lombare.
Infiltrazione antalgica in caso di nevralgia trigeminale: un approccio efficace, nei casi in cui è indicato, è quello di infiltrare farmaci antidolorifici (in genere anestetici locali a bassa concentrazione e cortisonici) in quelle zone del volto dove – a pochi millimetri dalla cute – emergono la I, II e III branca del nervo trigemino.
Tecniche di neurostimolazione: il loro utilizzo si fonda sul razionale che la stimolazione elettrica delle vie nervose somatosensoriali possa produrre una modulazione della percezione di dolore. Sono procedure rivolte alle persone che non hanno ottenuto sufficienti benefici con la terapia farmacologica.
Ne esistono di diversi tipi. Alcune come la TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) e la stimolazione elettrica dei nervi periferici sono dirette a modulare il sistema nervoso periferico, altre invece sono dirette al sistema nervoso centrale (midollo spinale e cervello).
Mentre esistono numerosissimi studi su efficacia e sicurezza della terapia farmacologica, sono ancora pochi gli studi dedicati alle tecniche di neurostimolazione. Pertanto i limiti e i vantaggi delle diverse procedure sono tuttora materia di discussione.
Terapia chirurgica: nonostante possa sembrare ragionevole l'idea di togliere il dolore asportando o danneggiando quei segmenti del sistema nervoso periferico e centrale che trasmettono la percezione del dolore, l'efficacia di molte terapie chirurgiche di lesione della via nervosa dolorifica è tuttora materia di discussione.
La terapia chirurgica di più consolidato utilizzo e dimostrata efficacia è quella dedicata alla nevralgia trigeminale classica (cioè secondaria a presunta o dimostrata compressione in sede intracranica del nervo trigemino da parte di un vaso sanguigno). Tali procedure chirurgiche sono indicate per quei pazienti in cui la terapia farmacologica non sia sufficientemente efficace o produca intollerabili effetti collaterali. Esistono procedure chirurgiche relativamente poco invasive come la gangliolisi (lesione chirurgica parziale del ganglio trigeminale); nelle persone più giovani o con basso rischio chirurgico è solitamente preferibile l'intervento neurochirurgico (più invasivo) di risoluzione della compressione vascolare.

Andrea Truini
Docente Ricercatore, Università Sapienza di Roma, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria

  

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